Martes de Medicina:: #5 Protocolos de atención de Urgencia en terreno, Parte 1: Evaluación de escena y primaria

Nico Thumm | el 09/06/15 a las 9:13 pm. | 9

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Vas pedaleando en uno de tus senderos favoritos, comienza la bajada, todos felices y disfrutando, hasta que al borde del sendero, ven un ciclista accidentado que pareciera estar inconsciente….. rápidamente la adrenalina comienza a fluir, el instinto y las buenas costumbres dicen que tienes que ayudar….. pero cómo hacerlo? No quieres generar más daño al ya maltrecho ciclista….

Esta situación hipotética, lamentablemente no es tan infrecuente, y probablemente más de algunos de nosotros se ha visto enfrentado a ella.

Para enfrentarse de la mejor manera a un accidentado se han creado protocolos, que buscan priorizar la seguridad y el manejo de las lesiones según gravedad.

El objetivo de esto es tratar primero lo mas grave, que no necesariamente es lo más “llamativo”, y luego ir manejando todas las lesiones según prioridad por gravedad.

Existen muchos mitos y anécdotas basados en experiencias personales o recomendaciones que vienen de recetas ancestrales o extractos de algunos cursos.

Uno de los más clásicos es que el accidentado prácticamente no se le debe tocar, ni mucho menos mover…. En realidad es cierto si no sabes como hacerlo…. Porque podrías dañar más al accidentado. Pero la idea es lo contrario, aprender a como poder ayudarlo y manipularlo, con la técnica correcta, y sin generar mayor daño.

Es difícil poder referirse de manera breve y teórica a los protocolos de evaluación y manejo de primeros Auxilios. Ya que estos se basan en un aprendizaje netamente práctico. Son el tópico principal de los cursos en relación al tema. Es imposible poder resumir y graficar todas la técnicas que se requieren para poder poner en práctica estos protocolos. De todos modos lo daremos a conocer como un “barniz” del tema, y principalmente como un motivador. Quienes se interesen definitivamente en el tema, deben tomar cursos formales.

Veremos también que como parte de este algoritmo, en algunos casos será necesario iniciar Resucitación Cardio Pulmonar o RCP. NO intentaré detallar como realizarla, ya que es un capitulo completo aparte y requiere de un entrenamiento práctico dirigido. Sin embargo aprovecho de comentarles que varias Instituciones y Clínicas privadas hacen talleres de manera gratuita, lo promocionan habitualmente a través de sus páginas web.

En general existen varios protocolos bajo la sigla “ABC” que se enseñan en los cursos de primeros auxilios. Lo que pretende resumir esta sigla, son los pasos lógicos, secuenciales y prioritarios respecto al diagnostico y manejo inmediato del paciente.

Es importante saber que estos protocolos no son “dogmas absolutos”, si no que son producto del consenso actual en relación al manejo de las urgencias en general, y en particular en lugares remotos. Constantemente están siendo sometidos a análisis y revisión; y es probable que en algún caso en particular tal vez no se apliquen al 100%. No debemos olvidar su objetivo principal, que es estandarizar de manera prioritaria y lógica el tratamiento (cosa que no es tan fácil cuando el desconcierto y adrenalina � nos inundan frente a un accidentado grave, más aún si es un amigo o familiar)

Esta vez nos referiremos de manera específica a la evaluación y manejo del Trauma, en el contexto de lugares remotos. Nos basaremos en lo que propone la “Wilderness Medical Society”, según lo enseñan en sus cursos WFR (Wilderness First Responder” o AWLS (Advanced Wilderness Life Support).

� El protocolo propuesto se basa en 3 Grandes Etapas secuenciales:

.Evaluación de escena

.Evaluación primaria

.Evaluación secundaria

Debido a lo extenso que resulta tratar por completo todo este tema en una sóla columna, es que hemos decidido dividirlo en 2 etapas.

1.Evaluación de escena y primaria

2.Evaluación secundaria

1.Evaluación de escena: aquí lo prioritario es nuestra seguridad, antes de aproximarnos al accidentado, debemos evaluar que no exista riesgo para nosotros. El objetivo de esta primera fase es detenerse y pensar antes de actuar.

Se deben evaluar los siguientes puntos:

1. Número: de accidentados, de rescatistas y la cantidad de material que disponemos para atender la urgencia. En base a esto, ver cuales son los recursos con los que contamos, y posibilidad de tratar y evacuar al accidentado.
2. Seguridad: primero que nada, evaluar la seguridad nuestra, evaluar riesgo de caída, de ser chocado por otro ciclista, etc; luego la seguridad de la victima y tercero la seguridad de la escena en general y de todos los involucrados.
3. Mecanismo de daño: en general en mountain bike, lo mas probable es que sea trauma producto de una caída, sin embargo no siempre es así, puede ser también producto de alguna enfermedad o evento agudo, como algún problema cardíaco o neurológico. Es fundamental intentar indagar en este punto, ya que el enfoque de manejo puede cambiar. De no conocerse, debemos asumir que fue por traumatismo.

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2.Evaluación Primaria: aquí recién comienza la evaluación y manejo propiamente tal del accidentado. El objetivo de esta etapa es identificar y manejar las lesiones que pueden poner en riesgo vital a la victima.

Esta etapa es la que habitualmente se conoce como el “ABC”, (que viene de la mnemotecnia en ingles Airway, Breathing, Circulation), y que en realidad actualmente se enfrenta como “CAB”, y la evaluación primaria completa se propone como “CABHE”.

.En realidad parte antes de la “C”, comenzamos a evaluar en la medida que nos aproximamos. Lo ideal es acercarse por el lado al cual se orienta la mirada del accidentado, así no debe girar el cuello para mirarnos.

En esta fase, debemos contar con nuestro� botiquín� a mano y protegernos. Ponernos guantes de procedimiento y protección ocular (basta con mantener los lentes o antiparras.

En el caso que este consciente, debemos presentarnos y pedir su autorización para ayudarlo.

Si esta inconsciente, rápidamente intentar descubrir la presencia de pulseras, tatuajes o identificadores en el casco o bicicleta que nos adviertan de alguna consideración en particular como diabetes, epilepsia, etc.

En esta etapa evaluaremos el nivel de conciencia y orientación. Debemos preguntar ¿como se llama?, ¿donde está?, ¿qué día es?, ¿qué sucedió?. Según esto definiremos su nivel de conciencia como “Alerta”. El nivel de conciencia se evalúa además según la mnemotecnia: AVDN. A, corresponde a Alerta. V, significa que responde a la “voz” cuando le hablamos. D, significa que responde a un estimulo “doloroso” (como presionar con el puño sobre el esternón); y N es que “No” responde a estímulos.

Si el paciente esta Alerta, y es capaz de responder bien, sabemos que tiene una adecuada circulación y llegada de sangre al cerebro, su vía aérea está permeable, y está respirando lo suficientemente bien como para hablar.

Si esto no es así, pasamos dirigidamente a evaluar y tratar según CABHE, pero antes debemos tener en consideración la columna cervical: si el mecanismo es trauma o desconocido, debemos siempre proteger la columna cervical.

Si el paciente está consciente, no tiene evidencia de trauma sobre los hombros y no refiere dolor en el cuello, podríamos descartar una lesión en la columna cervical. Por el contrario: si está inconsciente, refiere dolor en el cuello, o tiene cualquier tipo de trauma por sobre los hombros, debemos proteger la columna cervical, manipulándola con la técnica apropiada si lo sabemos hacer.

Una vez hechas estas primeras consideraciones, pasamos al “CABHE”, que se desglosa como sigue:

C: Compresión

A: Vía Aérea:

B: Respiración

H: Control de Hemorragias

E: Estabilizar Temperatura

 

C, � Compresión:� Si el paciente esta inconsciente, evaluamos rápidamente si está respirando o no. � Esto lo hacemos poniendo suavemente la mano sobre el abdomen, y evaluar durante 10 segundos, la presencia de movimientos respiratorios. Si los presenta, sabemos que está ventilando, y no está en paro, por lo que nos saltamos a evaluar el punto siguiente.

De no detectar respiración, el paciente esta en paro, y debemos comenzar resucitación cardio pulmonar con masaje cardíaco (Compresiones torácicas). Si contamos con Desfibrilador Externo Automático o DEA � (que es un dispositivo portátil que detecta la actividad eléctrica del corazón, y a la vez es capaz de desfibrilarlo y sacarlo del paro), este es el momento de utilizarlo o solicitarlo.

Si estamos entrenados en � buscar pulsos, eventualmente en este punto se pueden examinar.

A, Vía Aérea: la vía aérea es el espacio existente entre el medio ambiente y los pulmones. Parte en la boca, luego la laringe, tráquea y bronquios.

El objetivo de este punto es verificar que esté libre, y si no es así, intentar despejarla. Se evalúa simplemente mirando, escuchando y sintiendo la salida y entrada de aire por la boca. En un paciente inconsciente lo más frecuente es que la misma lengua sea la que obstruye, lo cual se puede despejar simplemente extendiendo ligeramente el cuello y levantando el mentón (protegiendo a la vez la columna cervical). Debemos inspeccionar la boca, ya que coágulos, dientes, etc, también pueden estar obstruyéndola, si los detectamos, debemos extraerlos.

B, Respiración: acá debemos mirar que el paciente esté efectivamente respirando, debemos mirar el tórax y ver que este efectivamente se levante con la inspiración, y se hunda con la espiración. Si esto no está ocurriendo, deberemos pasar a ventilación asistida, sólo si sabemos hacerlo y contamos con una mascarilla protectora para realizarlo.

H, Control de Hemorragias: acá debemos evaluar de manera global la presencia de hemorragias evidentes y masivas que puedan poner en riesgo la vida. Inspeccionar cabeza, tronco y extremidades. Si detectamos alguna hemorragia, deberemos contenerla mediante compresión directa, idealmente con un apósito. En la columna de� heridas� vimos algunos de los materiales necesarios y como contenerlas.

No debemos olvidar que pueden haber hemorragias “internas”, sobre las cuales no tendremos mucha posibilidad de intervenir en terreno, como son en fracturas de fémur o pelvis, o traumatismos torácicos o abdominales.

E, Estabilizar Temperatura: no debemos olvidar que estamos al aire libre, y un paciente grave, tiene afectada su capacidad de regular la temperatura. Principalmente tienen un mayor riesgo de presentar hipotermia (caída en la temperatura central bajo los 35º Celsius) , la cual le agrega gravedad. Así que, una vez estabilizados los puntos anteriores, no debemos olvidar protegerlo del medio ambiente, aislarlo de la humedad, frío y viento. Lo mismo también corre para el calor extremo, intentando evitar la exposición directa al sol intenso.

Bueno, hasta acá por ahora, nos vemos en dos semanas, donde continuaremos con � la Evaluación Secundaria.

 

AGRADECIMIENTOS:

.Dra. María Luisa Valdés por el apoyo teórico e info

.Vial Adventure por material teórico

.Nico Prudencio, Antonia Wurth y Juan Hagn por apoyo con las fotos

 

 

 

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