Martes de Medicina:: #5 Protocolos de atención de Urgencia en terreno, Parte 1: Evaluación de escena y primaria

Martes de Medicina:: #5 Protocolos de atención de Urgencia en terreno, Parte 1: Evaluación de escena y primaria

Por     el 09/06/15 a las 9:13 pm.

Vas pedaleando en uno de tus senderos favoritos, comienza la bajada, todos felices y disfrutando, hasta que al borde del sendero, ven un ciclista accidentado que pareciera estar inconsciente….. rápidamente la adrenalina comienza a fluir, el instinto y las buenas costumbres dicen que tienes que ayudar….. pero cómo hacerlo? No quieres generar más daño al ya maltrecho ciclista….

Esta situación hipotética, lamentablemente no es tan infrecuente, y probablemente más de algunos de nosotros se ha visto enfrentado a ella.

Para enfrentarse de la mejor manera a un accidentado se han creado protocolos, que buscan priorizar la seguridad y el manejo de las lesiones según gravedad.

El objetivo de esto es tratar primero lo mas grave, que no necesariamente es lo más “llamativo”, y luego ir manejando todas las lesiones según prioridad por gravedad.

Existen muchos mitos y anécdotas basados en experiencias personales o recomendaciones que vienen de recetas ancestrales o extractos de algunos cursos.

Uno de los más clásicos es que el accidentado prácticamente no se le debe tocar, ni mucho menos mover…. En realidad es cierto si no sabes como hacerlo…. Porque podrías dañar más al accidentado. Pero la idea es lo contrario, aprender a como poder ayudarlo y manipularlo, con la técnica correcta, y sin generar mayor daño.

Es difícil poder referirse de manera breve y teórica a los protocolos de evaluación y manejo de primeros Auxilios. Ya que estos se basan en un aprendizaje netamente práctico. Son el tópico principal de los cursos en relación al tema. Es imposible poder resumir y graficar todas la técnicas que se requieren para poder poner en práctica estos protocolos. De todos modos lo daremos a conocer como un “barniz” del tema, y principalmente como un motivador. Quienes se interesen definitivamente en el tema, deben tomar cursos formales.

Veremos también que como parte de este algoritmo, en algunos casos será necesario iniciar Resucitación Cardio Pulmonar o RCP. NO intentaré detallar como realizarla, ya que es un capitulo completo aparte y requiere de un entrenamiento práctico dirigido. Sin embargo aprovecho de comentarles que varias Instituciones y Clínicas privadas hacen talleres de manera gratuita, lo promocionan habitualmente a través de sus páginas web.

En general existen varios protocolos bajo la sigla “ABC” que se enseñan en los cursos de primeros auxilios. Lo que pretende resumir esta sigla, son los pasos lógicos, secuenciales y prioritarios respecto al diagnostico y manejo inmediato del paciente.

Es importante saber que estos protocolos no son “dogmas absolutos”, si no que son producto del consenso actual en relación al manejo de las urgencias en general, y en particular en lugares remotos. Constantemente están siendo sometidos a análisis y revisión; y es probable que en algún caso en particular tal vez no se apliquen al 100%. No debemos olvidar su objetivo principal, que es estandarizar de manera prioritaria y lógica el tratamiento (cosa que no es tan fácil cuando el desconcierto y adrenalina  nos inundan frente a un accidentado grave, más aún si es un amigo o familiar)

Esta vez nos referiremos de manera específica a la evaluación y manejo del Trauma, en el contexto de lugares remotos. Nos basaremos en lo que propone la “Wilderness Medical Society”, según lo enseñan en sus cursos WFR (Wilderness First Responder” o AWLS (Advanced Wilderness Life Support).

 El protocolo propuesto se basa en 3 Grandes Etapas secuenciales:

.Evaluación de escena

.Evaluación primaria

.Evaluación secundaria

Cadena de la atención de víctima según la WMS Imagen Gentileza de Vial Adventure www.vialadventure.cl

Cadena de la atención de víctima según la WMS
Imagen Gentileza de Vial Adventure www.vialadventure.cl

Debido a lo extenso que resulta tratar por completo todo este tema en una sóla columna, es que hemos decidido dividirlo en 2 etapas.

1.Evaluación de escena y primaria

2.Evaluación secundaria

1.Evaluación de escena: aquí lo prioritario es nuestra seguridad, antes de aproximarnos al accidentado, debemos evaluar que no exista riesgo para nosotros. El objetivo de esta primera fase es detenerse y pensar antes de actuar.

Se deben evaluar los siguientes puntos:

  1. Número: de accidentados, de rescatistas y la cantidad de material que disponemos para atender la urgencia. En base a esto, ver cuales son los recursos con los que contamos, y posibilidad de tratar y evacuar al accidentado.
  2. Seguridad: primero que nada, evaluar la seguridad nuestra, evaluar riesgo de caída, de ser chocado por otro ciclista, etc; luego la seguridad de la victima y tercero la seguridad de la escena en general y de todos los involucrados.
  3. Mecanismo de daño: en general en mountain bike, lo mas probable es que sea trauma producto de una caída, sin embargo no siempre es así, puede ser también producto de alguna enfermedad o evento agudo, como algún problema cardíaco o neurológico. Es fundamental intentar indagar en este punto, ya que el enfoque de manejo puede cambiar. De no conocerse, debemos asumir que fue por traumatismo.

 

2.Evaluación Primaria: aquí recién comienza la evaluación y manejo propiamente tal del accidentado. El objetivo de esta etapa es identificar y manejar las lesiones que pueden poner en riesgo vital a la victima.

Esta etapa es la que habitualmente se conoce como el “ABC”, (que viene de la mnemotecnia en ingles Airway, Breathing, Circulation), y que en realidad actualmente se enfrenta como “CAB”, y la evaluación primaria completa se propone como “CABHE”.

.En realidad parte antes de la “C”, comenzamos a evaluar en la medida que nos aproximamos. Lo ideal es acercarse por el lado al cual se orienta la mirada del accidentado, así no debe girar el cuello para mirarnos.

En esta fase, debemos contar con nuestro botiquín a mano y protegernos. Ponernos guantes de procedimiento y protección ocular (basta con mantener los lentes o antiparras.

En el caso que este consciente, debemos presentarnos y pedir su autorización para ayudarlo.

Si esta inconsciente, rápidamente intentar descubrir la presencia de pulseras, tatuajes o identificadores en el casco o bicicleta que nos adviertan de alguna consideración en particular como diabetes, epilepsia, etc.

En esta etapa evaluaremos el nivel de conciencia y orientación. Debemos preguntar ¿como se llama?, ¿donde está?, ¿qué día es?, ¿qué sucedió?. Según esto definiremos su nivel de conciencia como “Alerta”. El nivel de conciencia se evalúa además según la mnemotecnia: AVDN. A, corresponde a Alerta. V, significa que responde a la “voz” cuando le hablamos. D, significa que responde a un estimulo “doloroso” (como presionar con el puño sobre el esternón); y N es que “No” responde a estímulos.

Si el paciente esta Alerta, y es capaz de responder bien, sabemos que tiene una adecuada circulación y llegada de sangre al cerebro, su vía aérea está permeable, y está respirando lo suficientemente bien como para hablar.

Si esto no es así, pasamos dirigidamente a evaluar y tratar según CABHE, pero antes debemos tener en consideración la columna cervical: si el mecanismo es trauma o desconocido, debemos siempre proteger la columna cervical.

Si el paciente está consciente, no tiene evidencia de trauma sobre los hombros y no refiere dolor en el cuello, podríamos descartar una lesión en la columna cervical. Por el contrario: si está inconsciente, refiere dolor en el cuello, o tiene cualquier tipo de trauma por sobre los hombros, debemos proteger la columna cervical, manipulándola con la técnica apropiada si lo sabemos hacer.

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Una vez hecha la evaluación de escena y las consideraciones previas al CABHE, nos acercamos al accidentado, con guantes y protección ocular. Si sabemos la técnica correcta, estabilizamos la columna cervical y continuamos con la evaluación.

Si sabemos hacerlo, con dos operadores, incluso podemos retirar el casco, mientras uno estabiliza la columna cervical.

Si sabemos hacerlo, con dos operadores, incluso podemos retirar el casco, mientras uno estabiliza la columna cervical.

Una vez hechas estas primeras consideraciones, pasamos al “CABHE”, que se desglosa como sigue:

C: Compresión

A: Vía Aérea:

B: Respiración

H: Control de Hemorragias

E: Estabilizar Temperatura

 

C,  Compresión: Si el paciente esta inconsciente, evaluamos rápidamente si está respirando o no.  Esto lo hacemos poniendo suavemente la mano sobre el abdomen, y evaluar durante 10 segundos, la presencia de movimientos respiratorios. Si los presenta, sabemos que está ventilando, y no está en paro, por lo que nos saltamos a evaluar el punto siguiente.

De no detectar respiración, el paciente esta en paro, y debemos comenzar resucitación cardio pulmonar con masaje cardíaco (Compresiones torácicas). Si contamos con Desfibrilador Externo Automático o DEA  (que es un dispositivo portátil que detecta la actividad eléctrica del corazón, y a la vez es capaz de desfibrilarlo y sacarlo del paro), este es el momento de utilizarlo o solicitarlo.

Si estamos entrenados en  buscar pulsos, eventualmente en este punto se pueden examinar.

La presencia de respiración la podemos evaluar palpando suavemente el abdomen,  tratando de sentir los movimientos ventilatorios

La presencia de respiración la podemos evaluar palpando suavemente el abdomen, tratando de sentir los movimientos ventilatorios

A, Vía Aérea: la vía aérea es el espacio existente entre el medio ambiente y los pulmones. Parte en la boca, luego la laringe, tráquea y bronquios.

El objetivo de este punto es verificar que esté libre, y si no es así, intentar despejarla. Se evalúa simplemente mirando, escuchando y sintiendo la salida y entrada de aire por la boca. En un paciente inconsciente lo más frecuente es que la misma lengua sea la que obstruye, lo cual se puede despejar simplemente extendiendo ligeramente el cuello y levantando el mentón (protegiendo a la vez la columna cervical). Debemos inspeccionar la boca, ya que coágulos, dientes, etc, también pueden estar obstruyéndola, si los detectamos, debemos extraerlos.

B, Respiración: acá debemos mirar que el paciente esté efectivamente respirando, debemos mirar el tórax y ver que este efectivamente se levante con la inspiración, y se hunda con la espiración. Si esto no está ocurriendo, deberemos pasar a ventilación asistida, sólo si sabemos hacerlo y contamos con una mascarilla protectora para realizarlo.

H, Control de Hemorragias: acá debemos evaluar de manera global la presencia de hemorragias evidentes y masivas que puedan poner en riesgo la vida. Inspeccionar cabeza, tronco y extremidades. Si detectamos alguna hemorragia, deberemos contenerla mediante compresión directa, idealmente con un apósito. En la columna de heridas vimos algunos de los materiales necesarios y como contenerlas.

No debemos olvidar que pueden haber hemorragias “internas”, sobre las cuales no tendremos mucha posibilidad de intervenir en terreno, como son en fracturas de fémur o pelvis, o traumatismos torácicos o abdominales.

E, Estabilizar Temperatura: no debemos olvidar que estamos al aire libre, y un paciente grave, tiene afectada su capacidad de regular la temperatura. Principalmente tienen un mayor riesgo de presentar hipotermia (caída en la temperatura central bajo los 35º Celsius) , la cual le agrega gravedad. Así que, una vez estabilizados los puntos anteriores, no debemos olvidar protegerlo del medio ambiente, aislarlo de la humedad, frío y viento. Lo mismo también corre para el calor extremo, intentando evitar la exposición directa al sol intenso.

Bueno, hasta acá por ahora, nos vemos en dos semanas, donde continuaremos con  la Evaluación Secundaria.

 

AGRADECIMIENTOS:

.Dra. María Luisa Valdés por el apoyo teórico e info

.Vial Adventure por material teórico

.Nico Prudencio, Antonia Wurth y Juan Hagn por apoyo con las fotos

 

 

 

 

 

 

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Comentarios y Opiniones: 9

  • 1
    Carlos Figueroa Responder
    1 Comentario.

    Muy buen artículo, de a poco hay que ir perfeccionándose, como ciclista y como persona. Si bien es cierto no es deber de todos manejar técnicas de reanimación, se hacen muy útiles al momento de un accidente contar con alguien que sepa.

  • Consejo ultra hiper humilde: Te complicas con el artículo (que es interesantísimo) porque piensas con médico. Eso te hace pensar en 100000 detalles y aristas distintas. Y no quieres dejar nada afuera. Pero aquí la idea es hacer un ABC ultra hiper sencillo,que lo pueda aplicar desde un niño de 14 años, hasta un adulto. Desde una persona con magister, hasta una persona con escasa educación.
    Una persona sin conocimientos médicos bajando un cerro no se va a poner a evaluar si el accidentado tuvo un infarto y luego se cayó o si está inconsciente por la caída por ejemplo.
    Finalmente hay tantos detalles, que lo único que me quedó claro es como estabilizar la columna.
    Entonces para allá va mi consejo. Aplicar poder de síntesis y hacer un manual ultra hiper básico para poder aumentar las posibilidades de sobrevivencia del accidentado, nada más:

    – Ver si está consciente
    – Ver si respira (si no, que hacer)
    – Ver si tiene hemorragias (si tiene, que hacer)
    – Manejo de la columna
    – Tener numero de emergencia a mano.

    Espero no lo tomes a mal, te presento mi opinión de la manera mas respetuosa posible.
    Saludos y gracias por el artículo!

    • 2.1
      Nico Thumm Responder
      32 Comentarios.

      Gracias por tu comentario, es cierto que es “denso” y detallista el articulo. Es dificil poder sintetizar y hacerlo apto para todo publico. De todos modos, todo lo expuesto es para un nivel NO médico, es lo que se enseña en los cursos tipo WFR , que son para el público general.
      Creeme que si lo hicieramos “pensando como médico” requeriría mucho mas espacio y conocimientos que no se pueden transmitir a través de una simple columna.

  • 3
    Javier Almarza Responder
    4 Comentarios.

    Muy buen tema para publicar y hacer saber cosas que todos deberíamos saber para andar preparados para cualquier situación. eso si esta un poco difícil comprender el articulo para una persona que no se entiende en el tema.

    Con permiso

    Para que corrijan, es reanimación cerebro cardio respiratorio (RCCP). En caso de socorrer a alguien primero proteger-avisar servicio de emergencia y después socorrer (1° ver conciencia 2° ver pulso carotídeo 5 a 10seg -3° ver respiración). si se encuentra consciente tranquilizar a la victima y averiguar situación en que se encuentra. si se encuentra inconsciente (si se encuentra solo) avisar a servicio de emergencia y solicitar desfibrilador, comenzar con RCCP 30 compresiones toracicas por 2 ventilaciones (5 ciclos). si esta acompañado comenzar altiro rccp y la otra persona solicitar ayuda.

    Si necesitan mas info sobre primeros auxilios tengo material completo para diferentes casos en que les puede ayudar a entender mejor y estar informado. me mandan un email al jalmarza1@hotmail.com y se los envió.
    soy alumno de ing en seguridad y prevención de riesgo y ya tuve un curso de primeros auxilios donde aprendí mucho y cosas importantes que no sabia.

    saludos

    • 3.1
      Nico Thumm Responder
      32 Comentarios.

      Gracias por tu aporte Javier, pero Como lo menciono en el texto, existe mas un protocolo para evaluación y reanimación. El q tu mencionas es valido, pero no es lo que sugiere actualmente la WMS.

  • 4
    Sergio Tapia Responder
    1 Comentario.

    Me gustaría ver quien puede darnos un curso rápido de primeros auxilios para estos casos, cuantas personas para el curso y costos.

    • 4.1
      MariaLuisaValdes Responder
      2 Comentarios.

      Sergio: con respecto a tu pregunta: hay varios “tipos” de cursos de primeros auxilios ya sea para áreas urbanas o áreas remotas, la gran mayoría se diferencia según la cantidad de horas impartidas y los contenidos abordados, creo que esto es lo primero que hay que tomar en cuenta cuando buscas un curso, ya que como menciona Nico en la columna éstos son conocimientos más prácticos que teóricos, lo que requiere un mayor número de horas dedicadas al tema.
      En segundo lugar, si necesita/quieres que el curso sea certificado por alguna entidad.
      Con respecto a tu pregunta, yo estuve buscando cursos de rescate en áreas remotas y las entidades que encontré que daban cursos certificados por la WMS (Wilderness Medical Society) eran NOLS y VialAdventure (puede que haya otra, pero yo no averigüé más).
      Además aprovecho de comentar que en algunas clínicas ofrecen talleres gratuitos (pero con cupos limitados) en donde se enseñan primeros auxilios para personas no relacionada a áreas medicas (mi hermana tomó hace 1 año un curso de RCP).

      Ojalá que te sirva la Info!!!
      Saludos

  • Excelente tema. Muy importante que todos sepamos del tema. Creo que seria bueno explicar alguna maniobra para colocar personas inconscientes en PLS ya que en caso de requerir salir por ayuda si el paciente se ubica en decúbito dorsal es riesgoso dejarlo de esa forma por la posible obstrucción de via aérea.
    Saludos

  • 6
    Claudio Cerda Rojas Responder
    70 Comentarios.

    Excelente articulo Nico, es cierto que al ser deportista hay que saber que uno tarde o temprano se va a ver involucrado en accidentes, ya sea como espectador o victima y es necesario saber lo minimo en estos casos, prepararse y educarse tambien es tarea de uno. Rudy

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