Martes de Medicina:: #3 Heridas
Parte 1: Conceptos generales y prevención
Luego de dos columnas con temas mas bien genéricos, esta semana entraremos a tratar un tema específico, probablemente una de las lesiones más frecuentes en todo ciclista: Las Heridas.
***ADVERTENCIA: la siguiente columna contiene imágenes que pueden ser consideradas fuertes o explícitas, continuar queda a criterio del lector. La información que se entrega es sólo una guía general en relación al tema, en ningún caso sustituye el aprendizaje formal de primeros Auxilios.
En relación a este tema existen múltiples mitos respecto a su evaluación y manejo.
Nos enfocaremos en esta columna específicamente al manejo en terreno, dejando en manos de un especialista la evaluación y manejo definitivo.
Una herida se define como una pérdida de continuidad en la piel, ya sea de manera parcial (afectando a algunas de sus capas) o total. La complejidad va estar dada por su extensión en superficie o por la profundidad y estructuras que pudieran estar lesionadas.
La piel esta conformada básicamente por 2 capas: la epidermis y la dermis; bajo estas viene una capa de tejido conectivo que puede ser mas bien adiposo (grasa) o fibroso. Más profundas, vienen todas las otras estructuras, que van a depender del área del cuerpo afectado: vasos sanguíneos, músculos, huesos, nervios, tendones, vísceras, etc.
La piel es el órgano mas grande del cuerpo y cumple varias funciones, pero globalmente se considera como una barrera que nos protege del medio, y es por eso, que una de la principales complicaciones frente a una herida, es la infección. Gran parte del manejo constituye en su prevención.
Se tienden a describir distintos tipos de heridas, cuyas características van a depender del mecanismo que las causa:
.Erosivas: mecanismo por roce, se asemeja a una quemadura. Es la clásica “peladura” luego de una caída en que nos deslizamos por el piso. Existe perdida parcial de las capas superficiales, alguna pueden abarcar un área muy extensa.
Erosiones en antebrazo por caída contra el suelo
.Punzantes: muy pequeñas en superficie, pero pueden llegar a ser muy profundas. Muy frecuentes luego de caer sobre un cactus o espino. En Curacaví vimos muchas.
El riesgo esta dado porque son difíciles de limpiar en todo su trayecto y por que queden elementos extraños muy profundos, algunos incluso en músculo o hueso.
.Cortantes: heridas mas bien lineales generadas por algún objeto cortante que avanza en superficie, y pueden llegar a ser muy profundas. El principal riesgo es que el objeto que la generó, además pueda cortar otros elementos profundos como vasos sanguíneos, tendones o nervios. Frecuentemente generadas luego de una caída y golpe con los dientes del plato u otros elementos cortantes. También pueden verse en las manos por golpes con los rotores de los frenos.
Herida cortante contra rotor de freno al desmontar un neumatico
.Contusas y laceradas: son heridas generadas por un golpe fuerte contra un objeto de superficie irregular o romo. Lo clásico es al caer contra una roca o ramas de arboles. Los bordes de la herida tienden a ser irregulares y desgarrados, presentando además áreas cortantes o erosivas alrededor. El principal riesgo es que esta herida traduce una energía mayor, por lo mismo pueden asociarse a lesiones profundas como fracturas o hematomas. Además en los días siguientes, puede haber daño progresivo de la piel de los bordes y hacerse mas extensa debido al trauma generado por el golpe .
Herida contusa en borde superior de la rotula, por golpe contra roca
Herida compleja, contusa y con áreas de erosiones, luego de caída. Este caso se trata de una fractura expuesta de pierna
Más importante que aprender a tratar las heridas, es prevenirlas. Habitualmente frente a una caída tendemos a apoyar las manos y luego golpear el suelo con caderas, codos y/o rodillas. Por eso es fundamental el uso de protecciones. También el casco, no solo nos protege del TEC, si no que con mucha mas frecuencia nos salva de golpes con ramas o el suelo, que si no lo hubiéramos tenido puesto, habrían terminado en una herida.
Clásicas erosiones por caída. Se habrían evitado con el uso de coderas y shorts con protecciones. No son graves, pero darán molestias por unos días
Parte 2: Manejo
Si pese a todos los elementos protectores, llegamos a tener una herida, o nos encontramos con un accidentado, el manejo de la herida se puede resumir en:
1.Evaluación y contención de hemorragia
2.Irrigación y aseo
3.Afrontamiento
4.Cobertura
5.Traslado y atención definitiva
1.Evaluación y contención de hemorragia: primero que todo, debe hacerse una evaluación global del accidentado, siguiendo protocolos de primeros auxilios y resucitación (ya lo veremos en una futura columna). Una vez hecho esto, pasamos a la evaluación de la herida, viendo a que tipo corresponde, y en base a esto descartar lesiones asociadas. Ver que tan profunda es, evaluar si existe exposición de grasa, músculo, hueso, etc. Chequear como están los pulsos, movilidad y sensibilidad en el resto de la extremidad. Si existen hemorragias importantes debemos contenerlas bajo presión directa de la herida, idealmente con un apósito limpio.
2.Irrigación y aseo: la mayoría de las heridas que ocurren durante la práctica del mountain bike estarán contaminadas con tierra, piedras, pasto, espinas, etc. Por lo tanto es fundamental lavarlas bien lo antes posible (excepto en aquellas que exista una hemorragia profusa). El primer aseo podemos hacerlo simplemente con agua de la botella o bolsa de hidratación, arrojándola y eventualmente enjuagándola de la herida con nuestras manos cubiertas con guantes. Luego con pinzas podemos extraer piedras, astillas o cualquier otro elemento evidente y que se pueda extraer fácilmente. Una vez que la herida tiene un aspecto limpio, podemos secarla con un apósito, y luego completar el aseo usando gasas y suero fisiológico si es que disponemos de este (se pueden llevar ampollas de 10 ml, como lo vimos en la Columna de botiquín).
3.Afrontamiento: no es necesario en todas la heridas, sólo en aquellas cortantes, laceradas o contusas en que existan bordes susceptibles de afrontarse. Para lograrlo, es fundamental que la herida este limpia, seca y con una adecuada contención de todo sangrado. Lo que recomiendo es sólo afrontar, en ningún caso intentar un cierre definitivo o hermético de la herida en terreno. Ya que como lo comentamos, muchas de ellas tendrán importante contaminación, y requerirán un aseo definitivo bajo anestesia para limpiarlas y explorarlas bien.La técnica recomendada para afrontar, es usar suturas autodhesivas del tipo steri strip ® o simplemente tela adhesiva cortada en tiras finas. Deben pegarse de manera perpendicular a la herida, sobre los bordes de piel sana, afrontando la herida. Personalmente no recomiendo utilizar adhesivos o “la gotita”, si no están debidamente entrenados en su uso, ya que sellaran de manera hermética la herida, dificultando cualquier intervención posterior.
Esquema de como afrontar una herida usando suturas autoadhesivas
Herida afrontada con suturas autoadhesivas
4.Cobertura: Una vez completados los pasos previos, debemos cubrir la herida. Lo mas fácil es simplemente poner una gasa y/o apósito, y fijarlos con tela adhesiva. Eventualmente puede cubrirse con un vendaje o apósitos autoadhesivos si es que contamos con ellos. En heridas erosivas recomiendo utilizar algún tipo de gasa parafinada (se utilizan habitualmente en quemaduras, nombres comerciales adaptic, jelonet, paranet, etc) ya que están mantienen un ambiente húmedo sobre la zona, evitando que se adhieran, facilitando las curaciones, y por sobre todo estimulando la regeneración de la piel, evitando pasar por las clásicas costras, cuyo proceso es mucho mas lento. Sobre estas, debemos poner algún apósito para terminar de cubrir la herida.
Curación con gasa parafinada sobre un área de erosión. Luego debe cubrirse con un apósito y fijarlo con tela adhesiva.
Pedro Ferreira luciendo curación luego de heridas por espinas en Curacaví
5.Traslado y atención definitiva: Una vez cubierta la herida, debemos evacuar al lesionado, idealmente por sus propios medios. Si esto no es factible, evaluar si necesita rescate. Eventualmente complementar la curación con algún cabestrillo o método de inmovilización del área afectada si lo amerita.
Idealmente toda herida debe ser finalmente evaluada en un centro de atención especializado, por varios motivos: Gran parte de las heridas ocurrirán en ambientes considerados agrícolas, por lo cual tendrán indicación de vacuna antitetánica y/o antibióticos. Muchas requerirán un adecuado aseo con técnica estéril y/o bajo anestesia local, y/o sutura, y/o exámenes complementarios para descartar lesiones asociadas.
Esperamos poder seguirles aportando y motivando con el aprendizaje de primeros auxilios.
Nos vemos en dos semanas!
Buenísimo el aporte…y yo también quiero hacer el mio en una pequeña corrección con el uso de los apósitos parafinados…ya que su uso sólo debe comprender el área afectada o erosionada ya que en contacto con la piel indemne también produce erosión por exceso de humedad…saludos
No es recomendable hablar de los apositos parafinados para este fin si se trata de una atencion inicial o de primeros auxilios, ya que primero se debera aplicar mediante evaluacion ya por un profesional del area de enfermeria en el ambito de heridas, ya como menciona el comentario de arriba podria producir alguna suerte de maceracion cutanea que pueda perjudicar la pronta recuperación de la herida como tal, y se segundo siempre se debe tratar con técnica esteril cuando se trata de aplicar esta profilaxis cutanea, la cual la podria realizar por personal sanitario o en una sala o centro de salud cercano. Recordar que esto se debe realizar como primera atencion y no como un cuidado ante tal.
Hola Cristian, el único fin de recomendarlo dentro de la atención en terreno, es evitar que las gasas o apositos se «peguen» a la herida durante el tiempo que pueda durar el traslado. Es poco probable que en tiempo breve maceren la piel. Esto en ningún caso contraindica o altera el manejo definitivo, que como muy bien dices debe hacerse por personal de enfermería capacitado.
un tema importante es, el lesionado debe mantener la calma a pesar del dolor o imagen de la herida. Inclusive se le puede pegar para que entre en razón… sin aprovecharse mucho.
jjja
Excelente! Se agradece el material!
Grande amigo! Como siempre, excelente columna.
Complemento en relación a lo mío, que no es el trauma jaja.
Adortunadente desde 1960 y principalmente desde 1974 por la Vacuna Antitenica, el tétanos se ha reducido mas de un 97% en Chile (para los que tienen alguna aprensión con las vacunas, son la medida más efectiva, por lejos, previniendo muertes en medicina)
El Clostridium tetani vive en el intestino humano y de animales. Y sus esporas en ambientes agrícolas, siendo resistentes incluso a una bomba nuclear.
Dependiendo de la herida, su incubación va de 1-21 días (promedio 10).
En caso de heridas complejas y en obesos se recomienda el uso de Inmunoglobulina antitetanica.
En personas que han sido vacunadas pero han pasado más de 10 años, la norma ministerial indica un refuerzo de Toxoide Difterico o mas conocido como Vacuna Antitetánica.
El programa nacional de inmunización incluye la vacuna a los 2, 4, 6 y 18 meses de nacido, luego a los 4 años y finalmente a los 6 años.
Por lo tanto toda herida limpia o contaminada en relación a la practica de nuestro deporte que es en ambientes agrícolas, en mayores de 16 años, requiere un apoyo de la vacuna. Y si la herida es más compleja, adicionamos la Inmunoglobulina.
Esto debería estar disponible en todo servicio de urgencia.
PD: el clavo oxidado es un mito
Saludos!
Tremendo aporte Gino, gracias!
Siempre son un gran aporte toda o la gran información que se nos entrega en Montenbaik.. Una vez más los felicito y les agradezco sus recomendaciones y excelentes aportes al mundo del Mtb. Saludos, un abrazo