Martes de Medicina:: #13 Asma y Primavera
A esta altura del año ya comienza a mejorar el tiempo (o al menos debiera….), los dÃas se alargan, son más cálidos y todos los senderos se encuentran con un grip maravilloso y rodeados de verde y flores…. Todo este escenario que parece ser perfecto, puede ser una tortura y literalmente un ahogo para muchos: el polen y varios otros alergenos presentes en el ambiente pueden gatillar crisis obstructivas y agravar a quienes padecen de asma….
Para aclarar más el tema, Interconsultaremos a nuestro amigo Doc Broncopulmonar y Montenbaiker Gino Fuentes (@ginopabloXC)
¿ Nos podrÃas explicar en que consiste el asma?
El término asma es bastante vago. Más que una enfermedad por si sola, describe un grupo de sÃntomas que se caracterizan por limitación variable al flujo espiratorio (dificultad para botar el aire) e hiperreactividad bronquial, es decir, un aparato respiratorio que está inflamado y por ende más sensible a distintos estÃmulos del medio ambiente, como polen, frÃo, ejercicio, polvo, etc. Es muy prevalente, afectando aproximadamente al 10% de la población y si bien lo tÃpico es que se inicie a edades tempranas, puede partir en cualquier momento de la vida.
¿Qué sÃntomas da, y cuando debemos consultar?
Lo habitual son las sibilancias (silbidos al eliminar el aire) y la dificultad  respiratoria en rango muy variable. También es muy común la tos, preferentemente seca y de noche, junto con el reflujo. Muchos asmáticos son además portadores de rinitis alérgica, la cual se manifiesta por coriza (mocos), descarga posterior (sensación de que los mocos caen por atrás de la nariz), estornudos, congestión nasal y en ocasiones molestias oculares.
Es importante consignar que la gran mayorÃa de los pacientes que presentan tos seca por más de dos meses, habitualmente son asmáticos, portadores de rinitis y reflujo.
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¿Cuál es la relación con las Alergias?
Como explicaba al principio, más que una enfermedad, el asma agrupa a distintas enfermedades con sÃntomas similares. Y esto es porque la fisiopatologÃa que causa la enfermedad es distinta. Sin querer complejizar, podemos dividir el asma en:
- Asma alérgico:
- Inicio en general en la infancia y rara vez después de los 30 años
- Incluye sÃntomas alergicos como rinitis alérgica o atopÃa cutanea (alergias en la piel)
- Incluye a pacientes con asma en relación al ejercicio. Es decir, su gatillante es el deporte e incluye aproximadamente el 20% de los deportistas de alto rendimiento, principalmente deportes aeróbicos como el ciclismo.
- En general buena respuesta al tratamiento habitual (corticoides inhalados)
- Asma no alérgico / neutrofÃlico:
- En general de inicio después de lo 40 años
- Asociado a obesidad, postmenopausia y tabaquismo
- Pocos sÃntomas alérgicos
- Peor respuesta al tratamiento habitual (corticoides inhalados)
¿Qué puede gatillar una crisis?
Es importante realizar una buena entrevista a nuestros pacientes. Dentro de los gatillantes que pueden generar sÃntomas como tos, dificultad respiratoria o sibilancias están: la risa, el aire frÃo, ejercicio, la primavera (polen) y el polvo. Además hay medicamentos que pueden descompensar a un paciente, como el uso de Aspirina. Esto, sumado a estÃmulos más fuertes como una infección respiratoria, habitualmente viral (resfrÃo), tabaquismo o dÃas de mucha contaminación (como lo vimos en la columna en relación a Smog) pueden generar una crisis que requerirá manejo más agresivo hasta resolverla, habitualmente ambulatorio pero en ocasiones en servicios de urgencia o incluso hospitalizado.
¿Cómo se puede prevenir?
Lo más importante es tener claro que con el tratamiento disponible, un paciente asmático debe lograr hacer una vida completamente normal. Es decir, sin ningún sÃntoma, sin estar utilizando inhaladores de rescate (como el salbutamol)
En los JJOO de Beijing, el 17% de los ciclistas tenÃan autorización para usar broncodilatadores, ganando casi el 30% de las medallas individuales.
Por lo tanto, más que prevenir, es controlarse  y tratarse adecuadamente con un médico broncopulmonar.
Demás está decir que No es bueno  fumar, pero en un asmático es un error aún mayor.
¿Cómo se hace el diagnóstico?
El diagnóstico es clÃnico, es decir, basta con la historia del paciente, sus sÃntomas y signos al examen fÃsico. Existen exámenes que nos ayudan en esta toma de decisión, en los cuales es fundamental la espirometrÃa donde podemos documentar la variabilidad en el flujo espiratorio. También están el Test de Metacolina, Test Cutáneo, radiografÃa de tórax, nasofibroscopÃa, etc. Todos estos exámenes, junto con confirmar el diagnóstico, nos ayudan a descartar otros diagnósticos diferenciales o contundentes, como por ejemplo disfunción de las cuerdas vocales, lo cual es más común de lo que se cree.
¿En grandes rasgos, en que consiste el tratamiento del asma?
Al ser principalmente una enfermedad inflamatoria, el tratamiento por excelencia son los corticoides. Dado su perfil de efectos adversos en uso crónico, se han desarrollado hace ya varios años los corticoides inhalados, tales como la budesonida y fluticasona. Cuando no es posible controlar los sÃntomas con corticoides, se escala a dosis más altas o asociados a broncodilatadores de acción prolongada. La tecnologÃa que ha entregado la industria farmacéutica es tal que permite el uso de inhaladores una o máximo 2 veces al dÃa, con un muy mÃnimo perfil de efectos adversos, lo cual claramente mejora la adherencia.
En asma inducido por ejercicio también es útil un medicamento oral llamado Montelukast.
Es importante destacar que el tratamiento no es económico. En general un inhalador original no baja de los $30.000 (Los bioequivalentes son sólo para medicamentos orales y las copias habitualmente no andan bien) Afortunadamente el asma está en el Plan AUGE, incluyendo una canasta que garantiza por ley el diagnóstico y tratamiento para pacientes Fonasa e Isapre.
¿Y para la Rinitis Alérgica?
En general es bastante sencillo. Consta de aseos nasales con soluciones salinas (Ejemplo Fisiolimp® o similares) junto con medicamentos antialérgicos orales (loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, etc… son todos similares) y los corticoides inhalados nasales (Budesonida, Fluticasona)
¿Parte de los fármacos que se usan como tratamiento, pueden considerarse doping?
Si alguien es asmático y ocupa los inhaladores en dosis terapéuticas, definitivamente no. Los corticoides inhalados no son doping y los broncodilatadores como el salbutamol o formoterol, sólo en dosis que se alejan por mucho a lo usado en medicina. Mayor información la pueden encontrar en la página de la Agencia Mundial Antidopaje,  WADA .
¿Un consejo final para los ciclistas asmáticos?
No dejen por ningún motivo de hacer deporte. Es el mejor tratamiento que puede indicar un médico. Y si el asma o la rinitis están dando problemas, siempre se puede escalar en el tratamiento.
Algunos tips:
-No olviden incluir en su BotiquÃn el salbutamol, como inhalador de emergencias.
-Eviten esfuerzos importantes en dÃas con mucha contaminación o muy frÃos
-No fumen
-Prevengan las infecciones respiratorias (vacuna antigripal anual, lavado de manos)
-Antes de una entrenamiento fuerte o una carrera, realicen un buen calentamiento precompetitivo
-Salbutamol, 2 puff con aerocámara, 15 a 20 minutos antes de un entrenamiento fuerte o competir. Si la carrera es de más de 4-6 horas, pueden requerir dosis de refuerzo.
-Si tienen una crisis pedaleando, deténganse y usen el inhalador. No se esfuercen en seguir y busquen ayuda en el puesto médico.
-Tengan un registro con su flujómetro, idealmente antes y después de entrenar. Ayudará a su médico a optimizar el tratamiento
-Durante carreras, una buena alimentación e hidratación es primordial
-Incluyan su diagnóstico de asma en una pulsera con información médica o en el casco. Es fundamental tener un contacto de emergencia.
-Eviten antiinflamatorios como Aspirina e Ibuprofeno, principalmente si nunca los han usado antes
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